DATI GENERALI DELL’OPERA
• Committente : ............................
• Lavori di: ................................
• Indirizzo del cantiere:....................
• Data presunta inizio lavoro:...............
• Durata presunta dei lavori :...............
• Importo lavori a base d’asta:..........
• Progettista e Direttore dei Lavori:........
• Responsabile dei Lavori:...................
• Coordinatore sicurezza per la progettazione:.................
• Coordinatore sicurezza per l’esecuzione:.................
DATI GENERALI DELL’IMPRESA
• Impresa esecutrice :.............................
• Direttore tecnico : .............................
• Sede legale :....................................
• Cap/Città : .....................................
• Iscrizione C.C.I.A.A.: ..........................
• Codice Fiscale/P.IVA :...........................
• Posizione Inps :.................................
• Posizione Inail :................................
• Posizione Cassa Edile Napoli :...................
FIGURE RESPONSABILE IMPRESA
Legale rappresentante dell’Impresa
Sig...................................................
Nato a ............. il.............................
Residente ...........................................
Responsabile Servizio di prevenzione e protezione
Sig.................................................
Nato a ........... il..............................
Residenza ..........................................
Addetti emergenza e primo soccorso
Sig................................................
Sig.................................................
Nato a ...........il ..............................
Residenza .........................................
Rappresentante aziendale lavoratori per la sicurezza
Sig.............................Telefono.............
Nato a ......... il.................................
Residente............................................
Dipendenti Nominativo
Sig..................................................
Nato a............il ...............................
Residenza Indirizzo ................................
Qualifica Mansione .................................
Matricola...........................................
Lavoratore Autonomo
Sig......................telefono...................
Nato a....................il........................
Residenza Indirizzo.................................
Medico competente
Sig.................................................
Nato a ...................il........................
Residenza Indirizzo :...............................
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